양평포스트 독립언론 후원
CMS 출금이체 신청서
계좌정보가 포함된 원본은 양평포스트에 직접 전달해 주세요.1. 후원 신청
후원자 성명: __________________________________
연락처: ______________________________________
후원 구분: □ 매월 정기후원 □ 일시후원
후원 금액: □ 1,000원 □ 5,000원 □ 10,000원 □ 100,000원 □ 기타 __________원
2. 출금계좌
은행명: ____________________ 계좌번호: __________________________________
예금주: ____________________ 예금주 생년월일(금융기관 확인용): __________________
출금일: □ 매월 5일 □ 매월 15일 □ 매월 25일 □ 기타 ______일
3. 출금이체 및 개인정보 동의
본인은 위 계좌에서 약정한 후원금을 출금하는 것에 동의합니다. 수집되는 정보는 CMS 출금이체 등록·실행·해지와 관련 안내에만 사용하며, 관계 법령 및 CMS 이용기관의 보존 기준에 따라 보관 후 파기합니다. 동의를 거부할 수 있으나 자동이체 신청은 처리할 수 없습니다.
□ 출금이체 동의 □ 개인정보 수집·이용 동의 □ CMS 처리기관 제공 동의
20 년 월 일
신청인: __________________________ (서명 또는 인)